Il sito utilizza i cookie per migliorare i nostri contenuti e la vostra esperienza quando lo si utilizza. I cookie impiegati per il funzionamento essenziale del sito sono già stati impostati. Utilizzando il nostro sito, l'utente accetta che tali cookie possono essere installati sul proprio dispositivo. Per saperne di più sui cookie che utilizziamo e come eliminarli, vedere la nostra privacy policy.

Interventi estetici

Rinosettoplastica

GALLERY

INFO

VISTE

 

Mastoplastica additiva

Informazioni generali

La mastoplastica additiva (aumento del seno) è un intervento finalizzato all'aumento del volume delle mammelle.

Tale procedura chirurgica può essere indicata per diverse ragioni:
•  Incrementare il volume in una donna che considera il suo seno troppo piccolo.
•  Correggere la riduzione di volume e l'alterazione della forma dopo gravidanze o dimagramento.
•  Bilanciare il più possibile una asimmetria (differenza di volume) tra le due mammelle.
L'intervento essenzialmente consiste nell'introduzione di protesi mammarie, in genere di gel di silicone, al di sotto della ghiandola mammaria o al di sotto del muscolo pettorale. All'intervento residuerà sempre, per necessità, una cicatrice permanente, seppur di solito assai poco visibile. Non vi è attualmente alcuna evidenza che l'inserimento di protesi mammarie in silicone possa avere una qualsiasi influenza nel determinarsi del cancro della mammella. L'intervento è poco doloroso, è relativamente semplice e dà risultati immediati e durevoli.
Per quanto la tecnica possa apparire di immediata comprensione, esistono in realtà molte variabili legate alla tipologia della paziente, alla scelta della protesi, alla via di introduzione, alla sede di posizionamento, all'opportunità o meno di manovre chirurgiche associate di riduzione di cute in eccesso o di innalzamento del seno “caduto” (mastopessi). Le possibili opzioni sono oggi assai più numerose di quelle disponibili alcuni anni orsono, ed i risultati conseguibili migliori, “su misura” per ogni singola paziente. E' tuttavia proprio per questo necessario conoscere le alternative, comprendere il modo di procedere del chirurgo e discutere con lui il tipo di intervento che con voi riterrà più idoneo.

 

Chi è candidato all'intervento

Candidate all'intervento di mastoplastica additiva sono donne le cui mammelle sono troppo piccole o hanno perso consistenza svuotandosi dopo l'allattamento, o che sono asimmetriche. Nei casi in cui le mammelle siano molto pendule (“ptosiche”), può essere necessario un intervento di sollevamento del seno (“mastopessi”) in aggiunta o in sostituzione della mastoplastica additiva. Il peso deve essere stabile: modifiche frequenti di peso possono difatti influenzare negativamente la forma e dimensione della mammella operata. L'età non costituisce di solito un problema: molte donne oltre la cinquantina effettuano additive con ottimi risultati, anche se la paziente più frequente nella pratica del Dr. Robotti è sulla trentina, dopo una o più gravidanze.
Infine, come per ogni intervento estetico, la paziente deve essere psicologicamente stabile e realistica nelle sue aspettative. Difatti, è importante capire che una mastoplastica additiva potrà migliorare notevolmente l'aspetto, ma non permetterà necessariamente di conseguire una forma perfetta delle mammelle. Specie nel caso di una asimmetria, questa non è perfettamente correggibile con l'impianto di protesi di forma e volume differenti, anche se associato ad una “mastopessi”. Inoltre, seppure di solito non sia visibile il “contorno” della protesi, i bordi di questa possono essere palpabili, laddove lo spessore dei tessuti è minore (specie nei quadranti inferiori della mammella, cioè, sotto il seno).


Tipi di protesi

Oggi, tutte le protesi mammarie sono costituite da un guscio esterno in elastomero di silicone , mentre esistono diverse possibilità di scelta, per quanto riguarda il materiale di riempimento interno ed il rivestimento esterno del guscio. Sono quindi presenti sul mercato, riguardo il materiale di riempimento : protesi in gel di silicone, più o meno “coesivo”, protesi in soluzione salina, protesi in hydrogel, e riguardo le caratteristiche della superficie del guscio: protesi lisce, protesi “testurizzate”(a superficie irregolare e rugosa) , e protesi ricoperte da poliuretano.
Le protesi in gel di silicone sono oggi quelle in grado di offrire la maggiore naturalezza del risultato, oltre ad essere, in virtù di tutti gli studi effettuati, le più controllate scientificamente e le più evolute tecnologicamente. Quelle impiegate dal Dr. Robotti sono distribuite dalle due ditte statunitensi (Inamed-Allergan-Natrelle e Mentor-Memory Gel) riconosciute in tutto il mondo quali leader nel settore. I recenti gravi problemi legati alle protesi PIP (Poly Implant Prothese) sono difatti un esempio di quanto sia preferibile usare i prodotti qualitativamente eccellenti, seppure ovviamente più costosi.
Riguardo i nuovi materiali talvolta pubblicizzati affrettatamente su riviste non scientifiche, si deve tener presente che questi devono avere una comprovata storia di sicurezza e di efficacia. La mancanza di dati certi, e soprattutto di controlli a distanza, espone al rischio di trovarsi in situazioni non previste e potenzialmente pericolose per la salute. Specie in questo settore, non tutte le novità necessariamente costituiscono un miglioramento, come è accaduto per le protesi ad olio di soia, oggi tutte ritirate dal mercato. La stragrande maggioranza delle protesi impiegate da qualche anno a questa parte, almeno in Europa, utilizza come materiale di riempimento un gel di silicone coesivo, che non fuoriesce in caso di rottura del guscio e che, soprattutto, sopporta pressioni elevate.
La “testurizzazione” dalla superficie consente alla protesi di aderire meglio ai tessuti circostanti ed ha ridotto enormemente il fenomeno della “contrattura capsulare” (indurimento) attorno alla protesi stessa.
Oltre al materiale di composizione, le protesi mammarie possono avere forme e profili (proiezione) differenti: in aggiunta alle classiche protesi di forma rotonda (“tonde”) esistono oggi le nuove protesi "anatomiche", destinate in origine alla ricostruzione mammaria dopo mastectomia. Queste hanno forma ovoidale, “a goccia”, con una graduale diminuzione del volume nella parte superiore; questa forma, simile a quella del seno naturale, consente di ottenere in casi selezionati un risultato molto naturale e di evitare un eccessivo riempimento del polo superiore della mammella.

Esistono diversi tipi di protesi “anatomiche” differenti tra loro non solo per il volume, ma per il diametro di base (larghezza), l'altezza verticale e la proiezione (rispetto al torace) mentre, tra le protesi tonde esistono protesi di pari larghezza ma con proiezione differente.

In linea di massima, quindi, l’impiego di protesi anatomiche consente di ottenere un polo superiore della mammella meno convesso rispetto alle protesi tonde, anche se la distinzione non è sempre netta, dato che la forma finale molto anche dipende dal volume e proiezione scelti, oltre che dalla quantità di ghiandola e spessore del sottocute presenti.

Esistono diversi tipi di protesi “anatomiche” differenti tra loro non solo per il volume, ma per il diametro di base (la larghezza), l’altezza verticale e la proiezione (rispetto al torace), mentre anche tra le protesi tonde esistono protesi di pari larghezza ma con proiezione differente.

La scelta di un tipo di protesi piuttosto di un altro varia molto in base alle caratteristiche della paziente (età, spessore della cute, forma del torace, etc..) e deve essere discussa accuratamente con il chirurgo. Per quanto riguarda la scelta del volume, questa potrà essere semplificata sia dalla “prova “ preliminare di alcune protesi (ovviamente però sopra la mammella), che, soprattutto, dalla prova intraoperatoria (cioè durante l'intervento) ad opera del chirurgo con appositi “sizers” (in pratica delle protesi di prova) prima dell'inserimento della protesi definitiva.

 

Sede di posizionamento delle protesi

In ogni mammella, immediatamente al di sotto della cute si trova la ghiandola mammaria, una componente variabile di tessuto adiposo, ed il piano muscolare della parete toracica. Le protesi possono essere impiantate direttamente al di sotto della ghiandola mammaria, o, più profondamente, al di sotto del muscolo grande pettorale. Quando le protesi vengono impiantate in posizione sottoghiandolare, il chirurgo separa la ghiandola dal piano muscolare, creando la “tasca” per alloggiare la protesi. Quando invece le protesi vengono impiantate in posizione sottomuscolare , il chirurgo effettua la dissezione al di sotto del muscolo grande pettorale, creando una tasca per la protesi posta più profondamente rispetto al caso precedente. Il posizionamento sottomuscolare può, a sua volta, essere totale (la protesi è del tutto sotto il muscolo pettorale) o, preferibilmente, parziale, quando la protesi è in posizione sottomuscolare nella porzione superiore della mammella, (dove la cute è più sottile ed il rischio di palpabilità della protesi più alto) ed in posizione sottoghiandolare nella parte inferiore della mammella. Ulteriore variante, spesso impiegata dal Dr. Robotti, è il posizionamento “dual plane”, cioè “ a doppio piano”, con il confezionamento selettivo di due tasche sia sotto che sopra il muscolo pettorale. Una modifica infine del posizionamento sottoghiandolare è costituita dal posizionamento sottofasciale della protesi, cioè al di sotto della fascia che ricopre il muscolo pettorale, ma comunque al di sopra del muscolo, il che consente, in casi selezionati, una copertura addizionale, seppur di poco, rispetto al posizionamento sottoghiandolare. Il cosiddetto “pinch test”, cioè la misurazione dello spessore del tessuto sottocutaneo nei quadranti superiori della mammella è l’elemento principale nel decidere per un posizionamento sottoghiandolare, sottomuscolare, o, eventualmente, sottofasciale della protesi.
Come è intuibile, non esiste un posizionamento ideale indicato per tutte le pazienti. Un chirurgo esperto è in grado di indicare la tecnica più adatta alle specifiche necessità della singola paziente, illustrandone adeguatamente vantaggi e svantaggi. A grandi linee, comunque:

il posizionamento sottoghiandolare:

ha i vantaggi di un controllo ottimale della forma della mammella e della posizione del solco sottomammario, dell' assenza di alterazioni di forma della mammella durante la contrazione del muscolo pettorale, di un intervento più breve e di un decorso post operatorio più rapido rispetto al posizionamento sottomuscolare.
ha gli svantaggi di un maggior rischio di visibilità o palpabilità dei margini della protesi (specie al bordo superiore e specie in pazienti con cute poco spessa e/o che desiderino protesi di grosso volume), di una maggiore visibilità della contrattura capsulare se questa dovesse insorgere (in alcuni studi l'incidenza di contrattura capsulare è maggiore nella sede sottoghiandolare che sottomuscolare), di una leggermente maggiore difficoltà nell'esecuzione delle mammografie, che peraltro non costituisce un problema per un tecnico esperto (necessità di effettuare lastre in diverse proiezioni).

il posizionamento sottomuscolare:

ha i vantaggi di un minor rischio di visibilità o palpabilità dei margini della protesi, di una possibilmente ridotta incidenza di contrattura capsulare, di una minore visibilità della contrattura capsulare se questa dovesse insorgere e di consentire mammografie più semplici e possibilmente più facilmente interpretabili rispetto al posizionamento sottoghiandolare (la protesi è ben separata dalla ghiandola dal piano muscolare del grande pettorale).
ha gli svantaggi di un minore controllo della forma della mammella (specie per la porzione superiore interna) e della posizione del solco sottomammario, di un possibile spostamento laterale della protesi con il tempo con allargamento dello spazio del “decoltè” tra le mammelle, di comportare variazioni anche evidenti della forma della mammella durante l'attività fisica (contrazione del muscolo pettorale), ed è infine un intervento più lungo ed un pò più doloroso nel post-operatorio rispetto al posizionamento sottoghiandolare. La tecnica “dual plane” già menzionata minimizza il più possibile questi svantaggi.

 

Vie d'accesso (tipi d'incisione)

Le incisioni per la mastoplastica additiva mediante le quali si posizioneranno le protesi possono essere collocate nel solco sottomammario, al bordo dell' areola (incisione periareolare), o nel cavo dell'ascella. Ciascuna incisione presenta vantaggi e svantaggi specifici, e non esiste una singola via di accesso che possa essere impiegata per tutte le pazienti.

L'incisione sottomammaria è la più classica e la più conosciuta. Molte donne preferiscono escluderla per il timore della cicatrice, che di solito, tuttavia, resta assai poco visibile. L'incisione sottomammaria consente una buona visualizzazione dei piani sottoghiandolari e sottomuscolari, può essere usata per ogni tipo di protesi sia per un posizionamento sottoghiandolare che sottomuscolare. La ghiandola mammaria non viene violata perchè la protesi scivola direttamente sotto di essa.
 

L'incisione periareolare viene effettuata a semicerchio, lungo il bordo della metà inferiore dell' areola oppure più verso la metà interna. Ha il vantaggio della buona visualizzazione dei piani sottoghiandolari e sottomuscolari, della possibilità di abbassare il livello del solco sottomammario se necessario, può essere usata per ogni tipo di protesi sia per un posizionamento sottoghiandolare che sottomuscolare, ed esita in una cicatrice finale ben camuffata (peraltro non completamente invisibile) nel punto di passaggio tra areola e cute più chiara. Non è praticabile in donne con areole piccole (meno di 3 cm di diametro), visto che la lunghezza dell'incisione sarebbe insufficiente per consentire l'introduzione della protesi. Presenta i possibili svantaggi (in realtà marginali) di una potenziale interferenza con la sensibilità del capezzolo, e di un rischio possibilmente appena più elevato di contaminazione batterica della protesi. Esiste una modesta interferenza con la ghiandola mammaria, che viene in piccola parte incisa per consentire il posizionamento della protesi sotto di essa. E' di solito poi anche possibile una successiva revisione, una successiva mastopessi o una sostituzione di protesi per la stessa via.
 

L'incisione ascellare , nascosta nel cavo ascellare, lontano dalla mammella, apparrebbe essere quella preferibile. In realtà, una serie di limitazioni la rendono consigliabile solo in casi piuttosto selezionati. Per via ascellare, può essere impiegata solo una protesi tonda in posizione sottomuscolare. Esiste un rischio leggermente aumentato di ematomi o posizionamento errato delle protesi (asimmetria tra i due solchi sottomammari), in conseguenza della limitata visibilità nell' allestimento della tasca per l' impianto, anche nonostante l' utilizzo di tecniche endoscopiche. Esiste anche un certo rischio di danneggiare i vasi linfatici ascellari, con formazione di briglie che comunque si risolvono a distanza di tempo. La mastoplastica per via ascellare è comunque indicata per donne con seno piccolo e solco sottomammario non ben definito che non desiderino alcuna cicatrice sulla mammella. Nel caso si renda necessaria la revisione di una mastoplastica additiva eseguita per via ascellare bisognerà comunque di solito impiegare una via di accesso differente (periareolare o sottomamaria), aggiungendo quindi una nuova cicatrice.

 

Preparazione pre-operatoria
Il Dr Robotti effettua sempre almeno due visite preoperatorie: alla prima, dettagliata, visita iniziale, ne segue una seconda (se avrete deciso di sottoporvi all'intervento) per rivedere la tecnica che meglio si addice al vostro caso, per darvi ulteriori delucidazioni e rispondere ad altre vostre domande, e per effettuare le foto preoperatorie. Le numerose foto preoperatorie, che verranno fatte direttamente dal Dr Robotti, sono di grande importanza per l'intervento. Nel corso della prima visita, il chirurgo valuterà la situazione generale, le opzioni chirurgiche compresa la possibilità di interventi aggiuntivi o alternativi (ad es. una mastopessi), la tipologia delle protesi, le dimensioni delle mammelle, la forma del torace e le eventuali asimmetrie (di cui la paziente spesso non è a conoscenza) che dopo l'intervento possono risultare più o meno visibili. E' da notare a questo proposito che addirittura circa il 90% delle donne che richiedono una mastoplastica additiva presentano almeno un elemento di asimmetria (posizione e diametro del complesso areola capezzolo /differenza di volume/ asimmetria toracica / posizione del solco inframammario, etc..). Ne consegue la necessità di un approccio chirurgico attento ed individualizzato, che tenga conto per quanto possibile di tali fattori. Di solito, comunque, le asimmetrie preesistenti non sono mai completamente correggibili. In particolare, le asimmetrie che riguardano la posizione dell'areola-capezzolo e del solco inframammario non possono essere corrette da una mastoplastica additiva. E' anche da precisare che, nella maggior parte dei casi, tranne in casi di asimmetria marcata di volume, non è di solito vantaggioso correggere una asimmetria con misure differenti di protesi.
Nella seconda visita, verranno effettuate le foto preoperatorie e verrà decisa la misura delle protesi con il chirurgo. La corretta scelta della foma e misura delle protesi richiede cura ed una buona comunicazione tra paziente e chirurgo, che viene facilitata dalla visione di foto di casi diversi, oltre che dalla prova di protesi sotto il reggiseno. Spesso, il desiderio di una dimensione importante (“quarta” ed oltre) non è in realtà compatibile con un risultato “naturale”, oltre a determinare poi una precoce discesa delle mammelle dopo l’intervento dato il peso e la distensione sulla cute.
Verranno di solito comunque scelte diverse protesi, in quanto quelle definitive saranno decise in sala operatoria, durante l'intervento, con l'ausilio dei “sizers” (protesi di prova) menzionati sopra.
Verrà poi richiesta una mammografia e/o ecografia mammaria, che dovrà essere eseguita e refertata con congruo anticipo rispetto all'intervento.
Verrà poi sempre effettuata un'accurata visita preoperatoria da parte dell'anestesista. A tale scopo vi verranno prescritti degli esami di laboratorio ed, in taluni casi, un elettrocardiogramma ed una radiografia del torace. Nel corso di tale visita, vi verranno poi date istruzioni su quando iniziare il digiuno pre-operatorio, in base alla modalità di anestesia ed ora di inizio dell'intervento.
E' fondamentale informare il chirurgo e l'anestesista di qualsiasi eventuale trattamento con farmaci (cortisonici, antipertensivi, cardioattivi, anticoagulanti, ipoglicemizzanti, antibiotici, contraccettivi, tranquillanti, sonniferi, ecc..). Per le pazienti in trattamento con contraccettivi orali, di solito non è oggi necessario interromperne l'assunzione prima dell'intervento. E' necessario a tal proposito specificare nel corso della vista anestesiologica quale tipo di contraccettivo venga impiegato.
Si consiglia di non assumere aspirina o medicamenti che la contengono per due settimane prima dell'intervento e due settimane dopo. L'aspirina può causare sanguinamento e quindi aumentare il rischio di complicanze.
Si consiglia poi di eliminare il fumo per almeno due settimane prima dell'intervento. Alcuni studi hanno dimostrato che l'incidenza delle complicanze è 10 volte superiore nei fumatori che non in quelli che non fumano. Se il fumo viene eliminato per almeno 15 più prima dell'operazione, l'incidenza delle complicanze è pari a quella dei non fumatori.
E' poi opportuno nei giorni precedenti l'intervento evitare contatti con persone con raffreddore o altre malattie infettive E' infine necessario che le pazienti siano nel miglior stato di nutrizione possibile prima dell'intervento.
Sia la sera prima l'intervento che la mattina stessa, la paziente dovrà infine effettuare una accurata e prolungata doccia con sapone antisettico (ad es. Neoxidina, Citrosil saponetta o Saugella verde , reperibili in farmacia).
Si deve inoltre di evitare qualsiasi di tipo di trucco al viso il giorno dell'intervento. Sono poi da rimuovere anelli, orecchini o piercing. Qualora l'intervento sia effettuato senza degenza (in “day hospital”), dovrete aver preso accordi per essere accompagnate a casa e per un adeguato aiuto a domicilio per uno-due giorni dopo l'intervento.
E' poi necessario che la paziente si procuri un reggiseno elastico, tipo sportivo o “da aerobica” con apertura sul davanti (zip, gancetti o velcro – ad es. il modello della ditta FILA ) e della misura corretta, che può essere anche richiesto direttamente in Clinica.

 

L'intervento
Una mastoplastica additiva può essere eseguita sia in anestesia generale ” (di solito con una notte di degenza) che in “sedazione cosciente” (in “day hospital”, quindi senza degenza). La scelta del tipo di anestesia dipende dal tipo di intervento, dai desideri del paziente e dal giudizio del medico.
L'anestesia generale richiede per definizione l'intubazione ed è la scelta più frequente.
La “sedazione cosciente” o MAC (“Monitored Anesthesia Care”) consiste in una sedazione eseguita prima e durante l'intervento per via endovenosa dall'anestesista, con monitoraggio della pressione, elettrocardiogramma, e saturazione di ossigeno, oltre ad anestesia locale sulla zona operata. Questa soluzione consente l'intervento in regime di day-hospital con ritorno a casa la sera, offre eccellenti garanzie di sicurezza e non comporta particolare fastidio o dolore, ma è da riservarsi solo a casi selezionati (ad esempio, alcune additive sottoghiandolari).
L'incisione sarà inframammaria, periareolare o ascellare, e le protesi verranno posizionate in una tasca sottoghiandolare o sottomuscolare come già descritto. Il Dr. Robotti, di solito, preferisce più di frequente un posizionamento sottomuscolare parziale (tipo “dual plane”), spesso per via periareolare. In donne con un buon spessore cutaneo, impiega invece un posizionamento sottoghiandolare o sottofasciale.
Al termine dell'intervento, chiusi i piani profondi e suturata con piccoli punti l'incisone, viene applicata una fasciatura modicamente compressiva. L'intervento dura circa due ore.
A seconda dei casi, possono essere impiegati drenaggi. In tal caso, essi vengono di solito mantenuti per tre-quattro giorni dopo la dimissione, con una gestione da parte delle pazienti assai semplice.

 

Mastopessi aggiuntiva
Se la mammella è pendula (ptosica), come può avvenire ad esempio dopo gravidanze o perdita di peso, può essere necessario associare all'impianto di protesi un intervento di ri-sospensione verso l'alto o “lifting” della mammella (mastopessi). Una mastopessi monolaterale (da un solo lato) può anche essere consigliabile in caso di talune asimmetrie. Tale intervento non provocherà solo una piccola cicatrice come per la mastoplastica additiva, ma saranno inevitabili delle cicatrici più estese: classicamente a forma di “T rovesciata” (una intorno all'areola, una nel solco sottomammario, ed un'altra verticale che congiunge le prime due) oppure soltanto periareolare e verticale, oppure esclusivamente periareolare. Tali cicatrici sono permanenti, anche se migliorano nel tempo, diventando poco visibili. La possibilità di una mastopessi combinata con la mastoplastica additiva verrà, se necessario, suggerita alla paziente dal chirurgo, e dovrà essere con lui discussa e ben compresa.

 

Dopo l'intervento
Se l'intervento è stato eseguito in sedazione cosciente la paziente potrà tornare a casa in giornata seguendo scrupolosamente le indicazioni scritte del chirurgo (prescrizioni farmacologiche e di comportamento). Se l'intervento, come è più frequente, è stato eseguito in anestesia generale, sarà necessario riposo a letto fino al giorno seguente, ma sarà consentito bere e un'alimentazione leggera. Saranno anche somministrati antibiotici e farmaci analgesici. Comunque, dopo 24 ore la paziente potrà alzarsi da letto. La deambulazione precoce è anche utile per ridurre il rischio di fenomeni di trombosi degli arti inferiori.
Medicazioni : La medicazione compressiva applicata alla fine dell'intervento non dovrà essere disturbata dalla paziente e verrà cambiata in genere dopo 2-3 giorni dal chirurgo. In questa occasione vi verrà fatto indossare il reggiseno elastico di tipo sportivo, che rappresenterà la medicazione per tutto il restante periodo post-operatorio. Questo reggiseno non dovrà essere rimosso se non dal chirurgo fino alla rimozione dei punti. I punti verranno rimossi dal chirurgo di solito in parte in in 5° ed infine in 7°-10° giornata dall'intervento, a qual punto sarà consentita la doccia. Sarà poi necessario portare ancora il reggiseno elastico per tre settimane giorno e notte (arrivando così' ad un mese dall'intervento), e ancora per altre due settimane solo di giorno. Inizialmente la mammella apparirà leggermente più alta del normale. Questo in particolare quando l'impianto è sistemato al di sotto del muscolo pettorale. Nel giro di alcune settimane l'impianto scenderà in una posizione più naturale.
Dolore e gonfiore : Il dolore è più propriamente una dolenzia di modesta entità (un po' di più, ma comunque sempre modesto, per il posizionamento sottomuscolare delle protesi) e ben controllabile con i consueti farmaci analgesici (che non contengano aspirina). E' normale sentirsi stanche e dolenti per alcuni giorni dopo l'intervento, come è normale una sensazione di modesta “tensione” alle mammelle. Qualora, invece, doveste avvertire, soprattutto nelle prime ore dopo l'intervento, forte tensione ad una mammella, accompagnata da altrettanto forte dolore da quel lato e da una durezza evidente alla palpazione, dovrete subito avvertire il chirurgo, essendo questi possibili sintomi di un ematoma che dovrà essere al più presto evacuato. Un po' di gonfiore (edema) è normale, come in ogni intervento, e comunque si risolverà in circa 3-4 settimane. Di solito, non si verificano ecchimosi di rilievo.
Attività : Dopo circa una settimana di riposo a casa, sarà consentito di riprendere le normali attività lavorative, passeggiare e partecipare ad attività sociali. Per due mesi dall'intervento, la paziente non dovrà dormire prona o comunque esercitando pressione sulle mammelle.
Cicatrici : Le cicatrici che rimangono dopo una mastoplastica additiva si rendono meno evidenti con il tempo, ma sono comunque permanenti. Nelle prime settimane, le cicatrici appaiono spesso peggiorare, divenendo più rosse, indurite, ed evidenti. E' necessario attendere 8-12 mesi perché le cicatrici maturino definitivamente, appiattendosi e divenendo più bianche. Per tale periodo, esse non dovranno essere esposte direttamente al sole (quindi impiegare indumenti o creme filtro antisolare totale) e potranno essere massaggiate con idonee creme emollienti. Talora il Dr. Robotti prescriverà cerotti siliconati, creme siliconiche o steri-strips (cerottini adesivi) da portare sulle cicatrici per i primi mesi. Occasionalmente può essere opportuna, a distanza, una revisione della cicatrice in anestesia locale per ottenere il miglior risultato cosmetico possibile.
Strie : se presenti prima dell'intervento, non saranno migliorate, ma soltanto distese dalla stessa protesi sottostante.
Palpabilità della protesi : Come già detto, mentre di solito non sono visibili i bordi della protesi, è frequente che essi siano palpabili. Di solito, non è un fenomeno fastidioso, ma è necessario la paziente ne sia consapevole. Per evitare la palpabilità del bordo superiore in donne con scarso spessore dei tessuti, è opportuno il posizionamento sottomuscolare parziale. Per quanto riguarda la palpabilità del bordo inferiore della protesi nei quadranti inferiori della mammella (in basso, sotto il seno), questa può verificarsi sia nel posizionamento sottomuscolare che sottoghiandolare, dato che in quel punto non c'è comunque copertura muscolare. Inoltre, per evitare la palpabilità e visibilità del bordo interno della protesi, spesso non è possibile restringere lo spazio del decoltè tra le due mammelle. E’ necessario quindi che le aspettative della paziente riguardo il decolté siano ben discusse con il chirurgo prima delll’intervento.
Deformazione delle mammelle durante la contrazione muscolare: come già detto, la contrazione del muscolo pettorale durante l'attività fisica può comportare una deformazione temporanea della forma delle mammelle nel caso di posizionamento sottomuscolare della protesi. Tale deformazione può essere anche evidente, e talora anche asimmetrica tra le due mammelle. Di solito, è comunque minore nella tecnica "dual plane" rispetto alla sottomuscolare convenzionale.
Sensibilità : Dopo l’intervento può essere presente sia una riduzione di sensibilità cutanea che, al contrario e più di rado, una ipersensibilità agli stimoli, specie nel caso di incisione periareolare: quando accadono, questi fenomeni sono, generalmente, del tutto temporanei e scompariranno dopo 6-12 mesi. In alcuni casi, tuttavia, la riduzione di sensibilità è permanente.

 

Possibili complicanze
Le complicanze nella mastoplastica additiva sono rare, ma possibili. Esse sono di due tipi: quelle legate all'anestesia e quelle legate all'intervento. Per quanto attiene alle prime, sono rarissime nelle persone in buone condizioni generali, e dovranno essere discusse con l'anestesista nel corso della visita anestesiologica preoperatoria. Le complicanze legate all'intervento sono rappresentate da: ematoma, infezione, contrattura capsulare, alterazioni della sensibilità, cicatrici insoddisfacenti, rotazione delle protesi.
Se avviene sanguinamento eccessivo durante/dopo l'operazione, il sangue può accumularsi nell'area operata e può essere necessario riaprire la ferita al fine di rimuoverlo e fermare sanguinamenti ulteriori. Tale ematoma può verificarsi solitamente entro le prime 24 ore, e di solito richiede un ritorno in sala operatoria per rimuovere la protesi, coagulare il vaso o i vasi responsabili, reinserire la protesi e richiudere la ferita. In genere, se opportunamente trattato, un episodio di sanguinamento non causa altri inconvenienti.
Uno pneumotorace (accumulo di aria nel cavo pleurico, con possibile compromissione anche grave della funzione respiratoria per ipertensione del cavo pleurico) è complicanza assai rara ma possibile. (da statistiche statunitensi almeno una volta nella totale casistica di un chirurgo su tre che pratichi abitualmente chirurgia mammaria). Tale complicazione può verificarsi durante o al termine dell'intervento per barotrauma, rottura di bolle polmonari, o lacerazione anche assai piccola della pleura, anche talvolta da ago. Un pneumotorace richiede corretta e rapida diagnosi ed inserimento di un drenaggio toracico, in regime di ricovero. Se trattato adeguatamente, non residua in esiti di rilievo.
Una infezione è assai rara in mani esperte e sala operatoria idonea, ma, laddove dovesse verificarsi, può essere necessario rimuovere le protesi ed attendere almeno tre mesi prima di reinserirle.
Contrattura capsulare (indurimento) : l'organismo reagisce nei confronti delle protesi come ad ogni altro corpo estraneo, dando luogo alla formazione di una “capsula” fibrosa. Normalmente, tale “capsula” si presenta soltanto come una sottile pellicola di contenimento costituita da collagene. In un numero molto limitato di casi, tuttavia, per motivi fondamentalmente non prevedibili perché costituzionali, questa capsula si ispessisce e si contrae rendendo la mammella indurita e di aspetto e consistenza innaturale. Si potranno allora rendere evidenti, quindi visibili, i bordi delle protesi. Ematomi o infezioni post-operatorie favoriscono tale processo. Questa è la più comune complicanza a distanza della mastoplastica additiva, anche se l'incidenza di contrattura capsulare si è oggi notevolmente ridotta con l'uso delle protesi a superficie testurizzata (rugosa). Alcuni studi hanno anche ipotizzato che un'ulteriore riduzione della frequenza della contrazione capsulare possa essere ottenuta ponendo la protesi al di sotto del muscolo pettorale. Ai primi segni di indurimento della protesi, è opportuno consultare il chirurgo in modo che possa provvedere rapidamente con manovre esterne (capsulectomia chiusa) a far ritornare la mammella la sua naturale morbidezza. E' comunque possibile che questo problema richieda infine un intervento chirurgico di revisione con capsulectomia aperta e possibile sostituzione delle protesi, eventualmente con superficie ricoperta in poliuretano.
Alterazioni della sensibilità della cute e del capezzolo sono insolite, per lo più temporaneee, ma potrebbero in rarissimi casi essere permanenti.
Le cicatrici restano a distanza di mesi di solito assai poco visibili. Peraltro, come già detto, può essere utile una occasionale revisione chirurgica (“ritocco”) a distanza, di solito effettuabile in anestesia locale. Riguardo la via ascellare, in talune pazienti si formano delle “briglie” sotto la cute, che comunque si risolvono dopo alcune settimane con massaggio locale. Come per ogni atto chirurgico, in talune, rare, pazienti, esiste infine la possibilità che le cicatrici restano arrossate e rilevate permanentemente (cicatrici “ipertrofiche” o “cheloidee”). Tale possibilità, anche se estremamente rara nella mastoplastica additiva, non è predicibile prima dell’intervento.
La rotazione di una o ambedue le protesi: argomento discusso nella letteratura scientifica molto recente, è una infrequente complicazione tipica delle protesi “anatomiche”, che comunque si verifica in genere almeno nel 5% dei casi. In seguito a diversi fattori non del tutto chiariti (dissezione di una tasca grande, insufficiente immobilizzazione nel periodo post-operatorio, compressione sulla mammella nel sonno, “biofilm” batterico attorno alla protesi, effetto di “auto-ingrandimento” della tasca legato al tempo ed alla gravità, etc..) , le protesi anatomiche in alcuni casi possono “ruotare” in vario grado, modificando la forma della mammella in modo innaturale se la rotazione è marcata. In tali casi, è spesso necessario un reintervento per ri-definire la tasca e/o per sostituire le protesi con protesi con superficie al poliuretano o tonde.
Le complicanze della mastoplastica additiva elencate sopra, anche se numerose e, a prima impressione, preoccupanti, sono, comunque, in sintesi rare e comunque ben affrontabili nella grande maggioranza dei casi. Quando intervengono, generalmente, rispondono ad un trattamento adeguato senza compromettere il risultato finale. Resta fondamentale affidarsi ad un chirurgo esperto, con credenziali e curriculum verificabili.

 

Possibilità di "ritocco”
Nonostante l'intervento venga condotto con la massima cura e nel miglior modo possibile, allo scopo di ottenere il risultato discusso con Voi e desiderato, la pratica della chirurgia non è mai una scienza esatta, e quindi non è per definizione possibile fornire una “garanzia” di risultato. Esiste quindi la possibilita' di dover effettuare, a distanza di 8-12 mesi dall'intervento, un "ritocco" per correggere imperfezioni che si rendano manifeste a guarigione avvenuta. Cio' può accadere anche in mani esperte, e non può essere previsto prima. L'eventuale 'ritocco' si effettua di solito in anestesia locale ed e' per lo più di breve durata. Esso non comporta onorario per il Dr. Robotti da parte del paziente, ma può comportare costi legati all'utilizzo della struttura.

 

Ripresa dell'attività fisica
La paziente dovrà stare prevalentemente a riposo con solo attività leggere consentite per la prima settimana (comunque è consigliato camminare, a partire dalla dimissione), per poi tornare alle consuete attività sociali e lavorative la settimana successiva. Le attività sportive potranno essere riprese dopo 3-4 settimane per quanto concerne nuoto, joga, e sport leggeri, mentre per gli sport più intensi (sci, tennis, calcio, pallacanestro, vela, sport subacquei) sarà preferibile attendere per lo meno 6 settimane. La guida dell'automobile potrà essere ripresa dopo una settimana, senza usare la cintura per almeno un mese.

 

Controlli postoperatori
Dopo le prime medicazioni e la rimozione dei punti, verrete sottoposte a controlli periodici per il primo anno dopo l'intervento (di solito a 15 giorni/ 1 mese/ 3 mesi/ 6 mesi/ 12 mesi). Tali controlli non comportano costi aggiuntivi.

 

Durata del risultato
La durata del risultato è di molti anni, anche se mai permanente, ed è diversa da soggetto a soggetto. Ciò è legato sia alla “durata” delle stesse protesi (vedi oltre) che a modifiche dell’habitus corporeo. Dopo l’intervento, negli anni la mammella “aumentata” andrà incontro ad alterazioni di forma per gravità, gravidanze, invecchiamento e variazioni di peso. Le modifiche della componente ghiandolare e della cute si potranno quindi riflettere in una alterazione dei rapporti tra queste e la stessa protesi, che invece resta fissa, ed in un deterioramento del risultato. Sarà comunque possibile, a quel punto, intervenire con una procedura di risospensione della ghiandola e cute (mastopessi) e/o sostituzione di protesi.

 

Allattamento e gravidanza
E' importante dire al chirurgo se contemplate una gravidanza dopo una mastoplastica additiva. Di solito, è opportuno comunque attendere almeno sei mesi dopo l'intervento. Una gravidanza può avere effetti non prevedibili sul volume mammario, e può alterare significativamente il risultato a lungo termine di una mastoplastica additiva. Riguardo l'allattamento, questo non viene compromesso dall'impianto di protesi mammarie fatto salvo (e comunque solo in parte) in alcuni rari casi di incisione periareolare.

 

Mammografia ed ecografia
Premesso che resta sempre necessaria l'esecuzione di ecografia e/o mammografia (secondo il caso e l'età della paziente) prima dell'intervento, la presenza delle protesi non limita in nessun modo la possibilità di eseguire l’ecografia o la mammografia successivamente. Peraltro, il mammografista deve essere esperto ed informato della presenza delle protesi. Secondo diversi studi, il posizionamento sottomuscolare interferisce meno con l’interpretazione mammografica rispetto al posizionamento sottoghiandolare.
Tutti gli studi più autorevoli recenti hanno dimostrato infine sia che non esiste alcun rischio aumentato di carcinoma della mammella per donne sottoposte a mastoplastica additiva, sia che la presenza delle protesi non interferisce con la diagnosi di tumore.




ULTERIORI INFORMAZIONI SULLE PROTESI MAMMARIE

Tipi di protesi
Come già detto, per tutte le protesi mammarie il guscio esterno è in elastomero di silicone, mentre le principali differenze sono a livello del materiale di riempimento e del rivestimento esterno del guscio. Il prodotto ideale deve essere chimicamente inerte, non allergenico, non carcinogenico, resistente agli stress meccanici, impermeabile ai fluidi corporei, non irritante, producibile nelle forme desiderate ed infine sterilizzabile.

protesi in gel di silicone
Sono certamente quelle in grado di offrire la maggiore naturalezza del risultato. Sono anche, in virtù di tutti gli studi effettuati, le più controllate scientificamente e le più evolute tecnologicamente. Siamo oggi alla terza generazione del prodotto, con l'impiego sia dei gusci multistrato con rivestimento antitrasudazione del gel, nonchè dei gel coesivi di riempimento. L' uso dei gel coesivi ad alta densità, che mantengono la forma e non fuoriescono dal guscio neanche in caso di rottura, ha consentito anche l'introduzione delle protesi anatomiche ("a goccia") Con la testurizzazione (zigrinatura del guscio) l'inconveniente della contrazione capsulare (indurimento del seno) è divenuto estremamente raro.
Come è ben noto, le protesi in gel di silicone furono ritirate dal mercato statunitense nel 1992, per timore che potessero causare un' aumentata incidenza di tumori mammari e malattie autoimmuni. Oggi, l' uso di protesi in gel di silicone è nuovamente consentito in Europa e nella maggior parte del mondo, vista l'evidenza scientifica di molti studi che non hanno riscontrato alcuna correlazione di questo tipo. Tutti i numerosi studi condotti, compresi quelli statunitensi del National Science Panel e dell’Institute of Medicine, non hanno dimostrato esista alcuna associazione tra protesi al silicone ed aumentato rischio di cancro della mammella o malattie autoimmuni (connettiviti). Negli USA l'impianto di protesi in gel di silicone è oggi consentito e regolato dalla FDA (Federal Drug Administration). Ampi studi clinici monitorati e condotti dalla Mentor Corporation e dalla Allergan-Natrelle Medical Corporation, le principali case produttrici di protesi mammarie, sono stati autorizzati e valutati dalla stessa FDA.
In sintesi, è oggi possibile dismettere le accuse che, ormai molti anni fa, sono state mosse al gel di silicone come riempitivo di protesi mammarie. Va inoltre detto che, oltre a Mentor e Allergan-Natrelle, esistono molti altri produttori di protesi in silicone, diversi dei quali offrono spesso un prodotto di qualità medio-bassa, privo delle caratteristiche delle protesi di ultima generazione. Tali prodotti trovano considerevole spazio sul mercato in virtù del costo ridotto ma, purtroppo, finiscono per contribuire negativamente all' immagine globale delle protesi in gel di silicone

protesi in soluzione salina
A differenza di quelle in gel di silicone, vengono riempite dopo l' inserimento mediante una valvola di riempimento. Anche i modelli più recenti hanno una percentuale di parziale sgonfiamento pari al 4-8% . La durata delle protesi in soluzione salina sembra inferiore a quelle in gel di silicone. In molti casi è possibile avvertire al tatto il movimento della soluzione acquosa di riempimento e le pieghe del guscio.
Esistono anche p rotesi a doppio lume costituite da un doppio guscio che separa un nucleo interno da un comparto esterno, con il gel di silicone nel comparto esterno per migliorare la naturalezza del risultato. Come le protesi in soluzione salina "pure", le protesi a doppio lume hanno la parte destinata a contenere la soluzione salina che viene riempita soltanto al momento dell' impianto, consentendo limitate modificazioni del volume finale della protesi anche a distanza di tempo La valvola per il riempimento di queste protesi può essere lasciata in sede a lungo, ed è possibile, in casi particolari, utilizzarla per aumentare il volume del seno anche diversi mesi dopo l' intervento, cosa utile soprattutto in caso di asimmetrie e quando si effettuano ricostruzioni mammarie dopo una mastectomia.

protesi ricoperte di poliuretano
Sono protesi in gel di silicone con il guscio ricoperto da uno strato sottile di poliuretano . Per quanto abbiano dimostrato il grosso vantaggio di una ridottissima percentuale di contratture capsulari, la discussione sul rischio di carcinogenesi non ben quantificato per i possibili prodotti di degradazione del poliuretano, ha condotto al temporaneo ritiro dal mercato di tali protesi nel 1991. Tale rischio è stato comunque ormai dimostrato essere del tutto trascurabile negli studi più recenti, per cui le protesi in poliuretano, oggi tecnologicamente ben più evolute, sono tornate internazionalmente in uso. Le protesi in poliuretano, seppure disponibili in una gamma di forma e dimensioni ridotta rispetto a quelle con guscio testurizzato convenzionale, stanno avendo oggi un maggior impiego sul mercato, dato il vantaggio appunto di ridurre pressoché a zero il rischio di contratture capsulari ed anche di rotazione, dato che il poliuretano aderisce ai tessuti in modo tenace e stabile per molti anni, poi venendo assai lentamente degradato e riassorbito dall’organismo. D’altra parte, ciò rende più difficile una eventuale revisone che comporti la necessità di manipolare o sostituire la protesi. Le protesi ricoperte di poliuretano sono comunque particolarmente indicate in casi di mastoplastica secondaria, laddove si sia verificata una importante contrattura capsulare dopo il primo intervento.

(Protesi in Hydrogel)
Questo materiale di riempimento è un gel "bio-oncotico" a base di idrocolloidi, che promette una buona naturalezza della protesi ed una maggiore radiotrasparenza rispetto al gel di silicone. Sono state prodotte due generazioni di tali protesi. (protesi Misti Gold ). Nella prima si verificarono problemi correlati all' aumento di volume delle protesi dopo l' impianto, a causa del riassorbimento di liquidi all' interno della protesi per effetto del gradiente osmotico. Nella seconda generazione è invece emersa una aumentata tendenza alla formazione di contrattura capsulare .

(Protesi in olio di soia)
Nonostante le promesse positive iniziali, queste protesi (Trilucent) hanno mostrato gravi problemi come l' ossidazione e l'irrancidimento dell' olio di riempimento, una elevata frequenza di rottura del guscio , un' aumentata incidenza di contrattura capsulare e la riduzione di volume nel tempo. Per questi motivi, ma soprattutto per l' assenza di studi sulla sicurezza a lungo termine, nel 2000 le protesi con olio di soia sono state ritirate dal mercato e ne è stata raccomandata la sostituzione in tutte le pazienti.

 

Garanzia
In alcuni paesi come gli USA, e recentemente anche in Italia, alcune case produttrici di protesi mammarie (Mentor e Inamed –Allergan-Natrelle) hanno introdotto, nell’ottica della lealtà verso il consumatore, una garanzia di sostituzione senza limiti di tempo (“Lifetime Replacement Policy”) di tutte le protesi che dovessero rompersi o sgonfiarsi durante l' intera vita della paziente. Tale garanzia si riferisce, ovviamente, soltanto alle protesi stesse, e pertanto non copre i costi dell’intervento per sostituirle. Si deve ricordare che tale garanzia è testimonianza di qualità quando si rileva che la differenza di prezzo tra protesi mammarie 'economiche' e protesi di alta qualità può essere decisamente sensibile (circa 800-1000 euro in più per una coppia di protesi)

Durata
Per quanto riguarda le protesi in gel di silicone di ultima generazione, diversi studi scientifici statunitensi dimostrano come non esista una limitazione di durata definita, il che spiega la “garanzia” suddetta. Ciò non significa comunque che tale durata sia illimitata per l’intera vita, ma solo che non esistono dati definitivi a riguardo. Circa le protesi di vecchia generazione con involucro liscio, riempite con silicone liquido, molte di esse sono state sostituite dopo un periodo variabile tra 10 e 15 anni. Le protesi di ultima generazione sono tecnologicamente assai più evolute rispetto ad esse, ma la loro effettiva durata è comunque da supporsi, seppur più prolungata, comunque limitata nel tempo.
Inoltre, come già detto sopra, in modo differente e non prevedibile da soggetto a soggetto, per gravità, gravidanze, invecchiamento e variazioni di peso, la mammella “aumentata” andrà incontro ad alterazioni di forma negli anni. Un reintervento si renderà quindi prima o poi necessario sia per queste ragioni che per la durata delle stesse protesi. Quindi, la possibilità di dover sostituire le protesi nel corso della vita è pressoché certa.

Rottura
Di tanto in tanto si rinnova la leggenda di chi, durante un volo in aereo, ha riportato la infelice complicanza dello scoppio di una protesi mammaria. In realtà, si tratta di un'evenienza mai verificatasi, anche perché la cabina è pressurizzata. Una protesi mammaria in buone condizioni può comunque essere sottoposta sottoposta ad alte temperature e a pressioni elevate (ad esempio immersioni subacquee) senza che si causi alcun danno. E' invece un dato clinico accertato che alcune protesi, una piccola percentuale del totale, vanno incontro a rottura dopo un certo periodo di tempo, richiedendo la sostituzione. Ciò può essere dovuto ad un difetto costruttivo. Molto spesso la rottura della protesi, soprattutto per i tipi più recenti, non causa alcun sintomo, e viene riconosciuta solo se associata ad altre complicanze, come la contrattura capsulare. Molto spesso la paziente non si rende neanche conto dell' avvenuta rottura, per assenza di sintomi specifici. Nel caso delle moderne protesi con gel coesivo, inoltre, il silicone non fuoriesce dal guscio, e la forma della protesi non si modifica. Anche in presenza di rottura della protesi, ad esempio nel corso di un incidente stradale, in assenza di difetti estetici quali asimmetria conseguente il trauma ed in assenza di eventuali reazioni infiammatorie o sintomatologiche, non esiste quindi la necessità assoluta di sostituire le protesi. Di norma, comunque, una volta diagnosticata la rottura di una protesi (mediante ecografia e, preferibilmente, risonanza magnetica), si procede comunque alla sua sostituzione, sia per motivi estetici sia per la frequente presenza concomitante di contrattura capsulare.

  

  

NOTA IMPORTANTE per gli interventi di chirurgia estetica

Ogni intervento chirurgico ha, come esito, la presenza di una o più cicatrici. La cicatrizzazione è un fenomeno biologicamente complesso che si realizza attraverso fasi diverse. La maturazione delle cicatrici è l'ultima di queste fasi e si protrae per molti mesi, talora per uno-due anni.
E' quindi evidente che il paziente dovrà attendere il tempo necessario per la stabilizzazione della cicatrice, prima di poterne osservare l'aspetto definitivo. Il chirurgo utilizzerà tutte le tecniche volte ad ottenere una buona cicatrice, sottile e situata allo stesso livello della cute circostante.
Esistono, però, fattori che possono modificare il normale processo di cicatrizzazione; essi sono: le anomalie della vascolarizzazione e dell'innervazione, la carenza di proteine, l'uso di farmaci antineoplastici, il diabete (la microangiopatia diabetica), il fumo di sigaretta.
Esistono, inoltre, delle forme di cicatrizzazione patologica, sulla base di una predisposizione individuale, che possono determinare la formazione di una cicatrice ipertrofica o, nei casi più gravi, di una cicatrice cheloidea. Tale evento si realizza più facilmente in alcune sedi corporee quali la regione sternale, deltoidea, scapolare, ombelicale e pubica.
Qualora dovesse verificarsi l'insorgenza di una cicatrice inestetica, sarà quasi sempre possibile ottenere dei miglioramenti mediante terapia medica o chirurgica. E' bene tenere presente, inoltre, che qualsiasi procedura chirurgica – per quanto piccola e limitata possa essere ed eseguita su pazienti in buone condizioni generali – comporta sempre la non prevedibile possibilità di insorgenza di complicazioni generali il cui tipo e gravità sono anch'esse non prevedibili.
Statisticamente si può affermare che, per persone in buone condizioni generali i cui esami clinici non dimostrino alterazioni che possono aumentare il tasso di rischio, la possibilità di insorgenza di complicazioni gravi o gravissime è pressoché teorica.
Le fotografie, infine, sono importanti in chirurgia plastica quale indispensabile elemento diagnostico. Esse verranno eseguite prima e dopo l'intervento e saranno allegate al fascicolo personale riservato della paziente quale documentazione clinica. Le fotografie pre-operatorie sono di solito anche utilizzate dal chirurgo per discutere l'intervento con i pazienti.
Esse potranno anche essere utilizzate a scopo scientifico con assoluta garanzia dell'anonimato.